一、 宏观与微观的统一——从国家到社区

人口老龄化已成为迫在眉睫的社会状况和问题，如何积极面对老龄化，关注长者的生活、健康与精神，需要国家、政府以及社会各界力量尤其社会工作机构和组织共同面对。

广州市民政局官方数据显示，截至2014年底，广州市60周岁以上老年人达140.65万人，占户籍人口总数的16.75%，人口老龄化现象也日益凸显，老年人的养老问题成为了社会舆论的焦点问题。

广州市海珠区SY街道是广州市最早步入老龄化社会、养老问题较为突出的城区之一，SY街常住人口59199人。60岁以上老人15364人，约占街道常住总人数的24.39%。国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。不管依照哪个数据，SY街的老龄化程度都已远远高于国际老龄化标准。

随着社会的发展，医疗模式不断改进和完善。但目前国内仍遵循着医院模式，致使社会上普遍存在“看病贵、看病难”的状况，而医院以及医生也不堪重负。据统计，医疗模式中花费最高的为医院模式，社区模式为医院模式的20%，而居家模式仅为社区模式的20%。针对常见病以及慢性病，社区卫生服务中心可以根据居民需求，提供相应的医疗服务，推行社区医疗以及居家医疗模式，并形成可复制模式进行全面铺开，减轻病患以及社会负担。

而与长者息息相关的是健康以及医疗问题，在生命的后半段保持有尊严、有质量的生活，需要身体以及心理的全面健康。医疗和居家有着合作的必要性和可行性。“医养结合”就是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”主要指医疗康复保健服务，具体包括医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括居家生活照护服务、精神疏导服务、心理慰藉服务、文化活动服务。 “医养结合”的发展模式集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将社区居家养老和医院的功能相结合，把对生活照料和康复关怀融为一体，全面关注长者的身体及心理健康，倡导健康新理念。

二、 见微知著——社区居家养老与医疗合作的必要性

根据SY街家庭综合服务中心2016年度《患病长者健康状况及需求调查报告》数据显示，病患长者主要有三方面的需求：

（1）社区内患病长者，虽然他们普遍患有两种或以上的慢性病且病龄较长，需要长期吃药及就医，但仍然有不少长者对于相关医疗政策不了解，甚至未有享受到应有的支持资源，存在资源链接整合提供的需求；

（2）社区内患病长者，因长期患病在经济上、饮食上、行动上、情绪上均有不同程度的困扰，因此可能存在经济援助、健康饮食知识分享、行动辅助、情绪支持这四方面的服务需求。

（3）社区内患病长者，参与健康支持方面的服务都很感兴趣，尤其健康讲座、义诊此类服务最感兴趣，因此存在参与健康方面服务的需求。

通过与SY街社区卫生服务中心交流，社区卫生服务中心住院部目前有110个床位，入住人员基本饱和，其中有80%的住院病人是长者，主要以长期病患长者为主。长期病患长者在住院期间面临多重困境，如由于医保限额，需在医院之间多次转院，不胜其烦；身体长期处于生病状态，身心健康严重受损；长期住院，处于相对封闭的环境中，缺乏正常的人际交往和沟通，心情郁闷，精神萎靡；家属忙于生计，难以兼顾，照顾相对不足，不能经常去探望，缺乏关怀和关爱。

在对SY街为老资源的统计中，我们发现，正式资源有街道办事处相关部门、一家院舍养老院以及社会工作者机构，非正式资源以家庭及子女为主。通过了解，院舍养老院的床位有限并且收费较高，难以满足广大长者的照顾需求。政府资源有限，需要重点关注民政六类长者，难以照顾到辖区内所有有需求的长者。社会工作者机构对长者的支持因为专业关系，重点在于陪伴、精神疏导、心理慰藉以及探访等服务，难以满足长者的身体健康以及医疗需求。医院重在关注长者的身体及治疗，长者除身体治疗之外的生活、情绪、经济等需求在医院模式中难以得到有效满足和解决，且医疗资源有限，客观上确实难以兼顾长者的心理健康以及精神慰藉。而随着经济社会的发展，人们的需求逐步提高，从物质需求过渡到精神需求，健康不再仅是身体上的健康，而是完整的生理、心理和社会状态的良好

综上所述，长者普遍存在的健康状况的问题，对医疗需求显著，而医院模式所要求的高消费以及医疗资源紧缺的现实，又在一定程度上影响长者的健康维护以及就医。针对需求的迫切与资源的匮乏，有必要充分发挥社会工作者机构的深入社区以及专业服务的优势，结合社区卫生服务中心的医疗资源优势，探索社区居家养老与社区卫生服务中心结合的“医养结合”模式，充分整合医疗和养老资源，在有限的经济支出下，提升长者的身心健康水平，保证长者晚年生活的质量。

三、 医疗与居家的结合路径

1.慢性病长者——社区照顾模式

根据SY街家庭综合服务中心2016年度《慢性病长者服务需求调研报告》显示，SY街辖区内约55.9%长者患有慢性病，233名受访者中24.2%患有高血压，其次较多的是关节炎20.1%，及颈椎病11.6%，绝大部分受访者患有两种或以上的慢性病，疾病及其产生的问题给长者的生活带来了不同程度的困扰。很多患有慢性病需要反复治疗的老人，不得不来回奔波于医院和家庭之间，饱受疾病困扰，严重影响身心健康，常常产生倦怠感以及无助感；而患有慢性病且出行不便的高龄、孤寡长者对医生上门服务的需求尤为迫切。

针对慢性病长者的需求，SY街家庭综合服务中心以及居家养老服务中心，打造慢性病互助小组，开展陪护就医服务，弘扬中国传统睦邻友好文化，充分调动社区人力资源，打造社区照顾模式。本模式主要针对社区内对那些身体与精神有需要的人（重点有长者、残障人士等），通过正式与非正式的社会服务系统，对其给予援助性的服务与支持，以协助服务对象过正常的生活。建立长者社区为老照顾支持系统，有效帮助服务对象正常融入社区建立自己的生活方式与社交关系。建立理想与关怀的社区形成有效的支持网络，将松散资源连接，通过居民参与来发掘社区内的力量和资源。联动医院与社会工作者机构，整合双方服务资源，实现资源利用最大化。

通过开展慢性病互助小组，链接社区卫生服务中心医生资源，针对高血压、糖尿病等慢性病深入讲解病理病因以及应对措施，增强慢性病长者对慢性病的了解和对相关知识的掌握，建立面对慢性病的理性认知。在小组中建立自信和应对疾病的积极态度，实现自我身体维护及健康管理。建立慢性病长者之间的沟通和互助平台，在慢性病长者群体之间倡导互助，通过分享各自的经历以及坚强，打造群体的凝聚力和向心力，消除个体面对疾病的孤独感，形成慢性病长者群体之间的互相帮扶，打造积极向上的应对疾病的态度。开展社区卫生及健康大讲堂，普及常见病及慢性病知识，让照顾者以及社区其他人员对于各种慢性病有着更多的了解和认知，养成更为包容和接纳的心态，为慢性病长者创造更为舒适以及宽松的环境。

开展陪护就医及邻里关爱服务，采用社会工作者+义工服务模式，陪护长期需要进出医院的长者，协助他们处理就医过程中的事务，让他们感受到关爱，就医路上不再是一人独行。社会工作者配合医生，针对长者个性化需求，制定有针对性的治疗方案，社会工作者跟进离开医院后的健康保健，实现治疗效果的最大化。缓解了长者因为长期就医产生的焦虑情绪，缓解了家庭及子女的压力，对于家庭关系的建设有着重大意义。充分调动社区内人力资源，构建邻里互助、健老扶助弱老等邻舍关爱平台，让社区内有时间的人群加入到长者陪护就医的队伍当中来，提升他们的社区发展参与意识和能力，营造社区关爱长者氛围。打造邻里守望互助队伍，结对帮扶，让生活在社区里的身体健康的长者关注高龄、孤寡长者和特殊长者，让出行不便、无人照顾的长者感受到社会的关怀和关爱。及时发现特殊长者相关状况，避免事故的发生。

开展家庭医生上门服务，实现社区卫生服务中心真正意义上的深入社区。对于出行不便的长者，社会工作者通过深入社区，及时了解他们的医疗需求，反馈给社区卫生服务中心相关部门，由社区卫生服务中心安排家庭医生上门服务，社会工作者陪同。在身体健康以及心理慰藉上有效联动。医生的医疗服务与社会工作者的专业服务互为补充，满足长者的身体及心理的双重需求，提升居家生活质量。

2.住院长者——医务社会工作

SY街社区卫生服务中心住院区有着约6000平方建筑面积，开设床位110张，收治冠心病、心力衰竭、COPD、脑卒中等社区常见病、多发病的临床康复患者，并开设全科门诊诊疗服务。社会工作者在住院部了解到，80%以上的患者为长者。通过与患者及医护人员交流，总体来讲，住院长者的需求呈现多元化的特点，对于医疗之外的要求较高。如由于医保限额，需在医院之间多次转院，不胜其烦；身体长期处于生病状态，身心健康严重受损；长期住院，处于相对封闭的环境中，缺乏正常的人际交往和沟通，心情郁闷，精神萎靡；家属忙于生计，难以兼顾，照顾相对不足，不能经常去探望，缺乏关怀和关爱。

而医院医护人员长期处于高强度工作、高责任风险的状态，积压着不少的精神压力，在服务患者时更强调治疗的专业性和安全性，有时忽视患者及家属感受和需求，容易引起冲突，不利于医护工作开展，更影响了患者对医院、医护人员的看法。

面临住院长者的多元化需求与医护人员的减压需求，社会工作者可充当多重桥梁角色，协助医护人员开展工作，满足住院长者的多重需求。作为住院长者与其家属的桥梁，为病人解决因疾病而引发的与家人之间的紧张关系难，协调家庭问题。作为住院长者与社会之间的桥梁，为病人解决因疾病引起的自我能力的下降，社会交往障碍等，提升社会融入能力，恢复社会功能。作为住院长者与医院之间的桥梁，帮助病人了解医院的医疗资源，包括专业特色、治疗项目、帮助医护人员获取更多的病人信息或者帮助病人得到更多有关诊疗的信息。

建立住院患者跟进服务机制，与医护人员、患者及家属等多方面对接，了解住院患者在“入院—住院—出院”的基本情况，重点了解患者的治疗、社会、心理等需要，建立住院患者信息档案。对有需要的住院患者进行个案辅导，因应患者的情绪、家庭、照顾、人际关系等问题提供针对性服务，如重大疾病适应、心理情绪辅导等，整合资源为有经济困难的患者及家庭提供经济援助支持等。针对医护人员高压力的工作状态，为医护人员提供个案咨询、减压小组及团队建设等活动，为医护人员提供多种方式帮助其缓解压力。培育医院医护人员作为志愿者，由社工联结医护人员进病房、进社区、进学校，针对不同人群开展医疗保健义诊义讲活动，推进医疗卫生健康知识普及。同时，招募患者作为志愿者，为其他患者提供更直接的帮助和服务。探索构建医院体系内“社工+医护人员+（患者）义工”特色志愿服务体系。

通过社会工作者的介入，缓解医患关系，避免医患矛盾的产生。维持住院长者的社会功能，提升应对疾病的信心，建立积极向上的态度。

四、 未来与展望

医养结合社区服务模式有着较强的必要性和可行性，充分发挥社会工作者深入社区优势，结合社区卫生服务中心扎根社区的医疗理念，实现社区居家健康养老，在社区安然老去，可期可待。

本文由广州市手拉手社会工作服务中心供稿