前言

民政部公布的《2016年社会服务发展统计公报》显示，截止2016年底，全国60岁及以上长者人口23086万人，占总人口的16.7%。随着人口老龄化的高峰即将到来，养老问题的严重性和必要性也日益凸显。特别是当长者的身体退化与疾病影响到其正常的生活与社会交往时，更加需要获得支持，以度过充实而有尊严的晚年。传统的“生物医学模式”更加注重于生理上疾病的治愈，而忽略了长者的心理与社会诉求。2013年11月起，南海区第八人民医院引进医务社工服务项目，通过医护团队与医务社工团队的跨专业合作，践行“生理-心理-社会医学模式”，弥补临床上“重病症、轻心理和社会诉求”的不足，为内科住院长者病患提供全人服务，在提高医疗服务质量的同时，促进长者病患在生理、心理、社会三个维度达到健康的状态。

一、内科住院长者病患基本情况及需求分析

医务社工在服务进驻初期、中期，通过文献法、访谈法、问卷法、观察法等方法对内科住院病患进行需求调查，调查结果显示，内科住院病患有“五多四少一消极”的特点。“五多”是指长者多（60岁以上72%）、本地长者多（86%）、半个月内的短期住院多（84%）、慢性疾病多（50%）、享受公费或医保治疗者（88%）；“四少”是指住院期间，由家人看护的病患少，仅占28%；在非治疗期间休闲康乐的方式少，除了看电视，80%病患选择自己待着或者睡觉；慢性病长者病患中，能做到科学管理自身慢性病的少，他们对于疾病的管理意识薄弱，且能力不足。

以糖尿病患者为例，有将近80%的病患没有定期监测血糖，甚至没有按时服药，更不会坚持通过饮食、运动等方式来进行血糖的控制。长者病患对于医务社工的认知度较少，将近80%长者不清楚在遇到困境时可以寻求医务社工的协助。“一消极”是指有46%的病患表示住院期间感到不同程度的担忧、烦躁、焦虑，但不知如何化解。

总体而言，内科住院长者病患存在多种需求：存在焦虑、烦躁等不良情绪，有获得情绪疏导的需求；家庭及社会支持网络不足，有增强家庭及社会支持网络的需求；住院生活单一，有丰富住院生活，提高住院生活质量的需求；健康意识和疾病管理能力薄弱，有提高健康意识和疾病管理能力的需求。

二、服务思路及介入策略

以“生理-心理-社会医学模式”为主导，从长者病患的需求为出发点，医务社工联动“医护、义工、社区、病友、病患家属”等多方资源，从入院时、住院时、出院时、出院后几个阶段进行服务推进，为长者病患提供情绪舒缓、丰富住院生活、家属支持、支持网络搭建、疾病管理能力提升等全人服务，以促进长者病患在生理、心理、社会三个维度达到健康的状态。

长者病患入院时，大部分是家属陪同，由医护人员协助其进行办理入院手续，医务社工则在长者病患入院手续办理完毕后，通过巡房或者医护人员转介的方式开始接触，并提供关怀或者情绪疏导等的恒常服务，在建立了较为信任的专业关系后，若发现其存在医患沟通不顺、支持网络薄弱、经济困难等个别化问题，则建立个案及时进行跟进。

在住院期间，长者病患的各种需求逐渐凸显，医务社工除了提供个案服务外，根据长者病患们的部分同质性需求，开展怀旧小组、康娱活动、患者家属支持等服务，以此搭建病患之间、病患与家属之间的互动平台，在丰富其住院生活的同时促进互助，达到习得健康资讯、加强长者病患支持网络的目的。而对于长期卧病在床的长者，则通过组织义工探访、医务社工日常陪伴的方式提供支持服务。

长者病患出院时，大部分的家属都会协助办理出院手续，并陪同出院。医务社工则会给无家属陪同或者家属在处理相关手续遇到困难时的服务对象提供协助。当长者出院后，医务社工的服务一般也随之结束。但是，针对有伤口感染需要做进一步护理而其家庭条件又不足以支持其定期回院复诊、出院后缺乏继续康复信心等长者，医务社工会联动科室医护人员进行定期探访，增强其康复信心并提供及时护理，以确保长者出院后能够继续康复。针对有慢性疾病、需要长期进行疾病控制的长者病患，在其出院后，医务社工则联动社区卫生服务站、社区居委、社区社工、社区义工、爱心商家等资源，协助其在社区搭建互助平台试点，促进长者病患的朋辈支持，即使出院后也能较好地进行疾病管理，提高晚年生活质量。

三、主要服务成效

迄今为止，医务社工在内科为长者病患提供服务已有将近三年的时间。在践行全人服务的这三年，我们不断摸着石头过河，遇到了不少的挑战，所幸付出的努力并非徒然，我们的服务取得了一定的成效，主要包括几个方面：

1、长者病患对医务社工逐渐熟知，并能主动寻求帮助。内科长者病患多为本地人,且因为慢性病等原因需要反复住院的也大有人在。医务社工刚开始入住科室开展服务时，长者们对于我们是陌生的，对我们的热情与主动关怀虽并不十分抗拒，但也是比较拘谨，不愿轻易向我们吐露心声。因此，我们的服务也只能停留在表面上的探访与问候，对于长者病患的真实需求，我们很难评估，更难提供适切的服务。经过长达将近三年的时间，长者病患对我们逐渐熟知，也更愿意向我们倾诉，甚至逐渐开始有长者在遇到困难的时候能够很快地就想起寻求社工的帮忙，这对我们提供全人服务奠定了非常重要的基础。

2、长者病患负面情绪得到舒缓，丰富的住院生活和逐渐增强的支持网络使其就诊生活质量得到提升。在给长者病患提供服务时，医务社工更加注重用心倾听、及时同理、搭建长者病患相互交流的平台、积极调动并强化长者病患自身的社会支持网络等，从多个方面促进长者病患的“身心社”全面康复。在日常工作中，常见以下这样的例子：社工在巡房时，发现在杨婆婆情绪比较低落，社工与其建立专业关系后，她告知社工她担心住院的费用无法承担，但又不想麻烦孩子，并边说边落泪。社工安抚好杨婆婆的情绪后与其家人进行沟通，发现杨婆婆家里的经济条件并不差，社工评估杨婆婆更加渴望的是来自家人的关心与支持。并搭建其与家人沟通的桥梁，促进其相互沟通。杨婆婆的困恼也随即迎刃而解。

3、糖尿病互助平台试点出成效，长者病患血糖得到有效控制。医务社工选取了横江、联沙两个社区作为糖尿病互助平台试点，通过开展糖尿病互助小组，分别培育12名长者糖友组员成为糖尿病互助大使。通过在小组中的前后测对比发现，两个社区的组员血糖值分别平均下降了2.7 mmol/L和2.3 mmol/L，组员对于糖尿病的正确认识和重视意识也得到提升，并开始定期监测血糖，按时服药。互助小组结束后，组员们作为一支互助义工队回归社区，通过社区社工的引导与协助，在社区搭建糖尿病互助交流平台，积极倡导科学管理糖尿病理念，同时鼓励社区更多糖友互帮互助，共同科学管理糖尿病。

四、结语

医务社工的介入， 是对临床医疗服务的力量补充，对促进长者病患的“身心社”全面康复有着积极作用。然而，在长者病患数量恒常多达50人以上，而负责跟进的社工却只有一个人的情况下，社工的人力无疑是不足的，日常的工作很难及时地关注到每个长者病患的需求并提供及时的服务。

我们期待的是，在往后的工作中，既要继续调动长者病患身边的资源来为长者所用，更要充分调动长者病患本身的能力， 在能够自助的同时更好地进行朋辈互助。我们将继续进一步践行“生理-心理-社会医学模式”，通过提供更加深入的全人服务以促进长者病患在生理、心理、社会三个维度达到健康的状态。