理性情绪治疗模式下帕金森长者的社会工作康复服务介入

——以J市L社区嵌入式照护服务机构长者个案为例

摘要：帕金森病是严重影响中老年人生活质量的神经系统疾病,近年来,较多研究发现情绪异常亦是帕金森病的常见症状,本研究通过以J市L社区嵌入式照护服务机构内一位帕金森长者个案为例，测试老年患者的心理状态,了解老年患者帕金森的特点,观察理性情绪治疗模式对患病长者病程的疗效，介绍了帕金森病情绪障碍发生的原因和临床表现，并就情绪障碍的认知治疗理论做一介绍。

关键词：老年患者；帕金森；理性情绪治疗模式

帕金森病是一种锥体外系的进行性变性疾病，在65岁以上老年患者中，其抑郁、焦虑的发生率较高，显著影响老年患者的功能康复和生存质量。以往主要依靠精神药物实施介入治疗，存在治疗依从性差，易反复倾向的现象。而心理治疗是情绪障碍患者心理康复的重要手段。本文采用理性情绪治疗模式对介入帕金森病情绪障碍老年患者，并对这一治疗过程进行介绍。

一、引言

许多学者早就认识到情绪障碍是帕金森病的主要症状之一。国外开始出现对这一现象的系列研究，得出的主要结论是焦虑、抑郁是帕金森病的常见并发症，患者为中度以下抑郁、焦虑，源于内因性情感障碍，反映了帕金森病患者的焦虑、抑郁与心理因素有密切关系。

二、理性情绪治疗相关概述

（一）情绪障碍概述

情绪障碍的表现形式大体为：患者对日常生活丧失兴趣，自我评价低，自责、沮丧、情绪不稳，易激惹、紧张、烦躁不安，感疲乏无力、心悸、失眠、早醒，精神萎靡，对自身病情缺乏治疗信心，甚至有自杀观念和自杀行为等。

情绪障碍既是帕金森病患者的并发症，又是一种心理应激源。心理刺激可通过心理、神经的中介机制作用于大脑皮质、下丘脑、脑干网状结构，反射性地加重中枢神经系统的神经递质的紊乱，同时心理、神经、内分泌中介机制的影响可导致心身症状。躯体症状和情绪障碍形成恶性循环，影响患者的治疗依从性，使患者的生存质量下降。

（二）理性情绪治疗模式概述

理性情绪治疗模式是认知疗法的一种重要治疗模式，主从对抑郁和焦虑患者的认知研究发展而来，从患者的理性、情绪和行为等方面着手治疗，帮助患者修正不切实际的信念、假设和自动化思维，消除不适当的情绪反应（紧张、自贬、敌意、沮丧），推动患者改变目前状况，克服情绪困扰，使患者的生活变得更好。

老年社会工作服务中，运用理性情绪治疗模式，能够帮助老年患者找出合适的、理性的情绪和行为反应方式。避免老人患者依旧使用非理性的反应策略，就需要他在感受中体会和把握理性生活方式。为此，社会工作者通常需要运用一些专门的辅导技巧帮助老年患者反复练习这种理性反应模式，学会理性的生活方式。

（三） 理性情绪治疗模式的过程

1、个案背景

案主黄伯（化名），75岁，已婚，育2个子女，中学文化，退休前为

单位高级干部，拥有一定的文化素养和理解能力。2021年9月入住J市L社区嵌入式托养服务机构进行全托照料服务。黄伯患有帕金森综合征2年多,呈现兴趣减退，嗅觉异常，表情呆板，步态慌张；后步行呈碎步，双侧有紧张和静止性震颤，肌张力增高，头颅无异常等帕金森病征，曾服用左旋多巴等药物。

经入住机构工作人员评估，黄伯情绪紧张、失眠、焦虑、烦恼、呆坐，兴趣索然，评估为帕金森病伴抑郁长者。入住后，黄伯表现悲观、沮丧、少语少动、失眠、不思饮食等，因出现小便困难、躯体不适，黄伯非常抗拒药物介入治疗。经社会工作者、康复治疗师与家属共同商议，决定给予理性情绪认知治疗方法实施介入。经过三个月的治疗，黄伯逐渐消除了非理性的认知，情绪好转，积极配合治疗和功能康复训练。

2、实施过程

第一阶段：医社携手，协助案主建立正确认知。

针对案主黄伯情况，社会工作者实施了特殊个案服务介入，建立案主服务档案。一方面向家属了解黄伯病史，知晓黄伯生活习惯和个性特点，并介绍现行居住环境及护理服务情况，携手护理人员制定《入住后一周服务计划》，帮助黄伯能快速融入机构托养生活。

社会工作者对接江门市X社区卫生服务中心家庭病床服务，为黄伯开展上门康复治疗服务。携手专业医护，为黄伯开展临床评估，一方面为黄伯介绍帕金森病的有关知识及同样经历患者的康复经验，注重关心每次接触交谈，消除陌生和孤独感，耐心倾听黄伯的倾述。交谈中发现黄伯呈现出很多非理性的认知，例如：“病看不好了”，“对不起家人，使家庭花费了大量精力和财力”、“感觉自己是累赘，以后没人照顾”等。

介入过程中，康复治疗师负责记录并观察黄伯的非理性语句、动作及表情，社会工作者负责采用开放式问话确定黄伯对自身疾病情况的认知程度：如：“您对自己的病有什么看法？为什么闷闷不乐？”，“你认为患病后，周围的人对你的态度改变了吗？”等，从而指出黄伯的错误认知：遇事总往坏处想，错误的认知导致出现拒绝治疗、拒绝服药、拒绝沟通等自暴自弃的情况，把自己的不良感觉当成事实的证据。并且阐明抑郁的危害和认知治疗的理论、技术、过程等。

与此同时，黄伯由于长期处于焦虑的情绪下导致出现失眠情况，错误地认为自己患有“精神病”。因此，家庭病床医生告知黄伯导致失眠的原因，告知已为黄伯开具一些助眠的药物等，并指导机构护理人员协助黄伯做肌肉放松训练，以减轻焦虑、促进睡眠。

第二阶段：强化理性认知，巩固认知康复疗效。

第二阶段是理性情绪治疗模式的关键阶段。主要在于帮助黄伯分析、识别错误认知，树立正确认知。帮助分析为什么这些想法是错误的，告之任意的推断、选择概括、过度引伸、夸大或缩小、个人化倾向、绝对性思考等非理性思想都是不正确的。当黄伯认识到自己的认知犯了“逻辑性”错误后，让黄伯记下意识到的错误认知，鼓励黄伯同错误认知对话，逐渐用正确的认知替代原有的错误认知。一开始，谈话次数为每周3-4次。

此阶段，社会工作者重点以对话的形式，帮助黄伯了解从认识情景—自动联想—情感反应之间的关系。例如：与黄伯讨论时说“精力不足，活动减少是抑郁症状，使得你什么也不想做。正因为你什么也没有做，于是你就责备自己无能，意志薄弱，这样又加重了你的抑郁、焦虑，结果觉得更难做任何事情，这样就形成了一种恶性循环；实际上你的无能感是一种情绪感觉，并不符合你的真实情况；你以往工作很有成绩，证明你不是无能的，如果你的情绪改变，就会有另一种感觉，你要有信心，打破这种恶性循环。”通过肯定、鼓励、表扬等正向性话语，引导黄伯强化正确认识和肯定自身价值，巩固理性情绪认知模式的疗效。当黄伯非理性情绪频率出现减少，谈话次数可以调整为每周1-2次。同时，社会工作者携手康复治疗师、机构护理人员共同为黄伯制定切实可行的日常活动表，每日填写活动的预期满意度和成功率。活动后再重新评定，对比前后差距。当预计满意度和成功率低于实际活动后，要抓住时机予以鼓励，强化正确认知，消除消极、悲观之类的错误认知；当活动后达不到预计满意度和成功率时，要耐心安慰、分析原因，克服急躁、沮丧情绪，指导调整目标等。

第三阶段：理解和陪伴，增强家属教育工作。

在家庭关系上，由于黄伯在未入住L机构前，日常生活主要由女儿负责，上至吃喝拉撒，下至康复锻炼，女儿都亲力亲为，加上女儿是一名教师，日常职业习惯导致对父亲的照护方式逐渐演变成了“听教式”的照护模式，出现了“过分”紧张的情况。为了让女儿消除这种“紧张感”，建立女儿对L机构的托养信心。社会工作者利用了图片和视频的形式，记录下日常工作团队照顾黄伯的小细节，用相片记录生活、用视频记录笑容。并运用自我披露的技巧，让黄伯向女儿亲自诉说自已入住以来的正向感受。同时，帮助黄伯女儿了解帕金森病的相关知识，正确认识帕金森病的发生率和病残率，建立对待父亲的理性认知情绪，建构女儿对L机构的专业信心。同时，社会工作者也建议女儿的角色应从原来的“教育者”向“陪伴者”的身份转变，多给予父亲鼓励、多聆听父亲感受、多探望父亲生活、陪伴才是最长情的告白！

三、理性情绪治疗模式的实践分析

本例患病长者认知治疗的结果提示，帕金森病抑郁症状长者可实施理性情绪认识疗法，临床上不排除抗抑郁剂治疗的效果，但药物治疗具有不良反应，有的长者难以服从，且长期效果不理想。理性情绪认知治疗不仅能使长者减轻或消除抑郁、焦虑症状，而且由于长者掌握了消除错误认知、树立正确认知的方法，可防止抑郁症状的复发。

帕金森病是一种慢性退行性病变，患病长者的自理能力、活动能力逐渐减退，而机能的下降也带来相关并发症，需要家属提供长期的照顾。当今社会生活节奏逐渐加快，家庭结构逐渐缩小，照顾者除了面临着学习、工作等自身基本需求外，还要肩负着照顾老人及子女等诸多方面的压力，对照顾者的身心健康造成了严重的影响。从而无形中导致患病长者的焦虑和压力会增加，使长者产生焦虑、烦躁、自杀企图、生活节奏改变等非理性信念，并且会对病情产生不良影响。因此，运用理性情绪认知治疗模式是解决帕金森病情绪障碍长者心理康复的一项有效策略。同时，适当利用药物介入来积极治疗原发病，尽可能帮助长者减轻躯体不适，解除心理及社会的不利因素，达到机体和环境的统一。

四、理性情绪治疗疗效总结

1、帕金森疾病的诱发因素

老年人是帕金森病（以下简称：PD）发病的主要人群，和其他神经退行性疾病类似，年龄因素在帕金森病中是一个明确的危险因素。据调查，多数学者认为PD的发病率与年龄老化有关，是因为PD平均发病年龄是55岁，40岁以前很少发病，而60岁以上发病明显增多，从而发现了一个明确的年龄依赖性的发病率和上升率，随着年龄的增长患病率也随之在增长，然而对于PD是否由老化引起还存在着争议。大量流行病学调查研究显示，通过对不同年龄段帕金森病鼠模型的异常行为的研究发现年龄因素确实是帕金森病的危险因素之一。

2、理性情绪治疗模式的疗效讨论

作为近几年新兴起的康复治疗方式，理性情绪治疗模式更加强调以人为本的宗旨，这种治疗方式科学合理，在临床实践中已逐渐被应用，并且适用于帕金森病长者，满足了患病长者心理以及生理方面的各种需求，让长者感知到被尊重，有助于缓解各种焦躁情绪，全面提升综合治疗效果。

目前对帕金森病治疗仍是以药物为主，但心理层面介入是不可或缺的。针对该疾病要从基本常识、饮食、药物、康复以及心理等多个方面入手，建构“社工+康复治疗师+护理人员”等跨专业、多学科的照护团队，帮助患病长者建立晚年的生活自信心，减少对药物的依赖性。

总体而言，本文以个案实践案例为切入焦点，针对帕金森长者的日常护理，通过多学科的全面康复护理方式可显著提升长者的综合生活质量，同时有助于长者运动机能提升，抑郁、焦躁等情绪明显降低，因此理性情绪治疗模式对帕金森长者生活质量可带来明显改观，可在临床实践中积极推广应用。

3、理性情绪治疗模式的应用展望

近年来,随着对帕金森病（以下简称：PD）的研究,发现PD患者发病后其认知功能、心理焦虑、抑郁等非运动性症状发生率较高，如果不能及时采用有效方式对患者的负性心理情绪加以控制,则会加重患者自身病情。

而理性情绪治疗模式恰恰能对PD患者产生积极的心理疗效作用，应大力倡议在临床上推广应用。而理性情绪治疗模式培训，内容包括心理支持、药物治疗、功能锻炼、饮食护理、生活护理和预防并发症如老年痴呆等方面。其中，大量研究证明，在PD长者的照护服务中，运用理性情绪治疗模式，改善PD长者的非理性信念，使PD长者心理情绪得到稳定或满足的前提下，结合运动干预手段对改善PD长者的症状可起到明显的作用，可以减轻PD长者功能障碍的程度，从而预防和减少继发性损伤障碍的发生。

对于PD长者总体而言，因为治疗呈现出长期、终身性特点，对其照护人员的照护能力以及自我护理能力来说是很大的挑战。而科学的照护手段是对于PD长者病情的好转以及康复能表现出显著意义。因此，更加建议针对PD长者的照护人员进行推广，如家属、机构护理人员、家政人员等。而且理性情绪治疗模式的应用，不但使照护人员多了一种照护PD长者的手段和方法，排解照护人员的无力感和抵触感，还可以提升护理人员的自我满足感和自我价值感，从而对于PD长者护理积极性以及有效性的提升可以做出保证。因此，运用理性情绪治疗模式，通过对照护人员进行系统的、科学的培训，能有效提高陪护人员对PD长者的护理水平，提高长者的生存质量，降低长者的住院频率，缓解住院压力，减轻家庭负担，此举具有很高的经济效益和社会效益。

参考文献

[1] 刘玲, 伍雪英, 周斌,等. 多媒体生物反馈辅助治疗帕金森病情绪障碍的临床疗效分析[J]. 疑难病杂志, 2009, 8(4):2.

[2] 杨协清, 吴文. 盐酸氟西汀胶囊治疗帕金森病伴情绪障碍的临床疗效研究[J]. 中国医药指南, 2009, 7(24):2.

[3] 王玉婷, 郑龙娃, 李玉凤,等. 立体定向毁损治疗帕金森病患者术前焦虑抑郁情绪调查及影响因素分析[J]. 中国临床康复, 2005(20):231.

[4] 胡耀凯. 丁苯酞软胶囊联合多巴丝肼片,舍曲林治疗帕金森病伴发情绪障碍的疗效评价[J]. 内蒙古医学杂志, 2020(11):3.

[5] 陈静, 徐鹏飞, 邹涛. 抗抑郁治疗对帕金森病伴抑郁患者情绪和认知功能改善作用的比较[J]. 2020.

[6] 李荣刚, 杨凤丽. 理性情绪疗法初探[J]. 心理咨询师, 2011, 10(3):6.

[7] 李淑华, 陈海波. 帕金森病情绪障碍[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2013(8):4.

[8] 刘励璇. 双侧脑深部电刺激术治疗帕金森病病人的心理护理[J]. 全科护理, 2007.

[9] 卓丹. 改变的理由: 理性情绪行为疗法操作指南[M]. 中国轻工业出版社, 2009.

[10] 艾利斯, 艾利斯郭建, 叶建国,等. 理性情绪行为疗法 : Rational emotive behavior therapy[M]. 重庆大学出版社, 2015.

作者：江门市利民社会工作综合服务中心 陈丽雯